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admin 2019-05-16 阅读:170

引证本文:司一鸣,应令雯,周健.血糖操控新点评系统——葡萄糖五角模型的临床意义及研讨进展[J].中国医学前沿杂志(电子版),2018,10(9):11-14.

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http://www.yixueqianyan.cn/CN/abstract/abstract2695.shtml

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糖尿病操控和并发症实验(the Diabetes Control and Complications Trial,DCCT)和英国前瞻性糖尿病研讨(The United Kingdom Prospective Diabetes Study,UKPDS)确立了糖化血红蛋白(glycated hemoglobin A1c,HbA1c)在点评效果和猜测缓慢并发症发作中的重要位置 [1-3]。但 HbA1c 本身存在必定的局限性,一起,因为近年来对血糖动摇及归纳点评血糖操控的注重,Thomas 等 [4] 于 2009 年提出了归纳点评血糖操控相关模型,即葡萄糖五角模型,包含了临床点评血糖状况的常用方针,以归纳点评糖尿病患者的血糖操控状况。本文拟就 HbA1c的局限性、血糖操控新点评系统——葡萄糖五角模型的提出、葡萄糖五角模型的临床意义及研讨进展几方面做一总述。

1 HbA1c 的局限性

首要,HbA1c 不能全面点评血糖操控状况。HbA1c 作为反映既往 2 ~ 3 个月均匀血糖水平的重要参数,无法反映日内和日间血糖动摇的状况,且不能反映每天详细的血糖状况,尤其是低血糖或高血糖状况;一起因其对血糖快速动摇改动不灵敏,并不能及时反映血糖水平的快速改动;当 HbA1c 水平升高时,无法据此为医治计划的调整供给详细主张 [5]。

其次,HbA1c 受遗传变异的影响。早在 1986 年,Shah 等 [6] 指出血红蛋白变异会影响 HbA1c 的检测成果。例如在美籍非裔人群中血红蛋白 S 变异者HbA1c 水平较无此变异者低约 0.3%[7]。另一项在近16 万受试者中展开的研讨显现,在美籍非裔人群中,X- 连锁的葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶 G202A 变异者 HbA1c 水平较无变异者低 0.7% ~ 0.8%[8]。

再次,HbA1c 在一些特别状况下无法精确反映血糖操控状况。如民族 / 种族的不同会影响 HbA1c检测的精确性 [9-11]。Herman 等 [12] 在对 5 个种族的糖耐量受损患者的 HbA1c 进行比较时发现,在空腹血糖和餐后血糖水平附近的状况下,美籍非裔HbA1c 水平较非西班牙裔白人更高。这种差异或许源于不同种族 / 民族间糖化率的不同 [13,14]。对此,Herman[11] 指出临床剖析 HbA1c 水平常应考虑民族 /种族要素。别的一些能够加快红细胞更新的状况也会影响 HbA1c 的检测成果,如妊娠、血液透析、贫血、近期失血、输血或运用促红细胞生成素医治等,在上述状况下检测的 HbA1c 水均匀无法精确反映糖尿病患者的血糖操控状况 [15-18]。

2 血糖操控新点评系统——葡萄糖五角模型

依据 HbA1c 存在的对血糖动摇及低血糖危险点评方面的局限性,Thomas 等 [4] 于 2009 年提出了葡萄糖五角模型,由 HbA1c、规范差(standard deviation,SD)、曲线下面积(area under the curve,AUC)、均匀血糖及 24 小时血糖> 8.9 mmol/L(160 mg/dl)的时刻 5 个轴组成,旨在更全面地点评血糖状况。但是,因为该模型存在点评所需距离较长及不能充分反映患者血糖动摇状况等缺陷,Vigersky 等 [19] 于 2017 年对葡萄糖五角模型的 5 个轴进行了修正,提出了新葡萄糖五角模型(图 1)。

新葡萄糖五角模型主要由以下 5 个要素组成:①血糖超出方针规模的时刻(time out of range,TOR):该参数与血糖在方针规模内时刻(time in range,TIR)互补,等于 1440(分钟)- TIR(分钟);图 1 新葡萄糖五角模型注 :TOR :血糖超出方针规模的时刻 ;CV :变异系数 ;*TOR的核算时刻为 1440(分钟)- TIR(分钟);非线性 TOR 轴的缩放份额由以下公式导出 :*[mm] =(TOR×0.00614)1.581 + 14 ;绿色区域 :健康人群的规范区域②变异系数(coefficient of variation,CV):相较于SD,在点评血糖动摇方面,CV 受均匀血糖的影响更小,故将原 SD 轴更改为 CV 轴;③低血糖强度,等于 AUC2 +时刻 2 [ 血糖< 3.9 mmol/L(70 mg/dl)的AUC 和时刻 ] ;④高血糖强度,等于 AUC2 +时刻 2[ 血糖> 8.9 mmol/L(160 mg/dl)的 AUC 和时刻 ];⑤均匀血糖,与原葡萄糖五角模型比较该参数未做改动。

相较于原葡萄糖五角模型,新葡萄糖五角模型主要有以下优势:①建立了一个彻底依据继续葡萄糖监测(continuous glucose monitoring,CGM)数据的归纳模型,无需 HbA1c 成果;②因为不包含HbA1c,因而可在短期内对血糖操控状况进行频频地剖析与点评,完成在 HbA1c 还未发作显着改动时,对临床医治计划进行及时、有用性的点评,进步该模型的临床实用价值;③该模型归纳低 / 高血糖的时刻和程度,提出低 / 高血糖强度 2 个新参数,相较于单纯的低 / 高血糖继续时刻或 AUC,愈加精确地量化了低 / 高血糖的严峻程度 [19]。

3 新葡萄糖五角模型 5 个参数及该模型的临床意义

新葡萄糖五角模型运用的 5 个参数旨在归纳全面点评糖尿病患者血糖操控状况,一起完成对患者详细血糖动摇状况和高 / 低血糖发作状况的点评。

3.1 新葡萄糖五角模型 5 个参数的临床意义

(1)CV 轴:CV 是点评血糖动摇的重要参数 [20-22]。Rodbard[21] 经过核算与 6% ~ 10% 的 HbA1c 值对应的 CV 值的四分位数,将血糖状况分为优、良、中、差四种,即 CV < 33.5% 表明血糖状况为优,33.5% ≤ CV < 36.8% 为良,36.8% ≤ CV < 40.6%为中,CV ≥ 40.6% 为差,以此对血糖操控的效果进行点评。随后,Rodbard[22] 对 81 名受试者进行接连 1 周的 CGM,核算 CV 成果并剖析其与低血糖之间的相关性,成果发现,< 4.4 mmol/L 和< 2.8mmol/L 的葡萄糖水平与 CV 之间存在高度相关性。Monnier 等 [23] 进一步将 376 例糖尿病患者依据糖尿病分型及医治办法进行分组,2 型糖尿病患者分为 1 组、2a 组、2b 组及 3 组,依据医治办法的不同,1 组:饮食操控和(或)仅运用胰岛素增敏剂;2 组:口服药物医治,包含胰岛素促泌剂、二肽基肽酶 -4(dipeptidyl peptidase 4,DPP-4)抑制剂(2a组),钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2(sodium-glucose cotransporter 2,SGLT2)抑制剂(2b 组);3 组:运用胰岛素。1 型糖尿病患者归于 4 组。核算各组的 CV 中位数和低血糖(< 3.1 mmol/L)发作率,将 1 组 CV 的上限 36% 作为阈值,成果发现,当CV > 36% 时,2b 组(P < 0.01)和 3、4 组(P <0.000 1)患者低血糖发作率显着添加,以此引荐36% 可作为 CV 断定血糖安稳与否的参阅规范。

(2)低血糖强度轴:美国糖尿病学会 2017 年糖尿病医学医治规范和世界低血糖研讨组修订和确认的低血糖界说,指出单一的血糖值关于 CGM 得到的动态改动的测量值而言是一维的,不能有用反映跟着时刻推移血糖随之改动的状况,因而原有的仅着重 1 个时刻点血糖值的低血糖界说并不适用于CGM的低血糖事情,故界说低血糖事情为血糖<3.0mmol/L 且不少于 20 分钟 [24,25]。2017 年 CGM 世界专家共同 [5] 也指出低血糖事情需满意 CGM 测量值< 3.9 mmol/L(或低于其他低血糖界限值)不少于 15 分钟,该共同也指出在点评低血糖时应归纳考虑低血糖的测定值和所占的时刻,一起点评低血糖发作状况。依据以上依据,新葡萄糖五角模型中加入了"低血糖强度"这一参数,归纳低血糖程度和低血糖时刻两方面量化低血糖危险,愈加精确地点评低血糖事情的发作状况及严峻程度。

(3)TOR 轴:即由 1440 分钟(24 小时)减去TIR 所得。2017 年 CGM 世界专家共同指出,TIR指葡萄糖水平在方针规模内(一般为 3.9 ~ 10.0 mmol/L,或为 3.9 ~ 7.8 mmol/L)的时刻,为点评血糖操控供给了重要信息,在临床运用中可将TIR 与其他参数联合运用,如联合低血糖时刻或HbA1c,然后为临床血糖点评供给更全面的数据[5]。

(4)均匀血糖轴:HbA1c 水平的升高与糖尿病患者缓慢并发症的发作密切相关 [1,2]。Sayed 等 [26]在针对 50 例 1 型糖尿病患者的研讨中发现 HbA1c与运用 CGM 取得的均匀血糖水平之间呈显着的线性关系。因而,均匀血糖水平也是新葡萄糖五角模型中重要的点评参数。

(5)高血糖强度轴:同低血糖强度共同,归纳高血糖程度和时刻两方面,然后更精确地点评高血糖的发作状况,为剖析点评血糖操控供给重要信息。

3.2 葡萄糖五角模型的临床意义 葡萄糖五角模型现在尚处于临床研讨阶段,相关的研讨数据较少。Thomas 等 [27] 经过对 108 名受试者的 CGM 数据进行剖析,糖尿病患者 HbA1c 由 7.4% 降至 7.0%,伴跟着血糖由 9.1 mmol/L 降至 8.7 mmol/L,SD 由3.4 mmol/L 降至 3.2 mmol/L,AUC > 8.9 mmol/L 由29.2 降至 23.1,每天血糖> 8.9 mmol/L 时刻由 634分钟降至 576 分钟,由此核算葡萄糖五角模型的特征值,血糖危险参数(glycemic risk para meter,GRP)(葡萄糖五角面积除以健康受试者的规范五角面积),得到 GRP 由 3.3 降为 2.7,下降 18.2%,显着高于 HbA1c 的下降率(8.6%)(P < 0.001),即葡萄糖五角模型较传统的 HbA1c 参数更直观且有用地显现糖尿病患者的血糖操控状况。

4 展望

新葡萄糖五角模型作为归纳点评血糖操控的最新模型,其临床价值是否优于现在已有的血糖点评系统仍有待进一步研讨。该模型归纳点评血糖动摇、均匀血糖及低血糖危险等多个维度的血糖操控信息,但在将多个参数整合一致的一起,能否等同于甚或优于单一参数关于糖尿病并发症、低血糖危险及临床治效果果的猜测及点评效果尚不清楚。现阶段可利用已有的包含 CGM 数据的各项大型研讨的数据库,获取其间葡萄糖五角模型所需求的参数,剖析新葡萄糖五角模型相较于 HbA1c 对缓慢并发症的猜测效果,或其猜测低血糖危险是否优于低血糖指数,为葡萄糖五角模型的临床推行供给更多的循证医学依据。

参阅文献(略)